近日，万盛经开区青年镇中心卫生院设立临床科室“医保专员”岗位，2名兼职专员通过培训和考核后已正式“上岗”，开始担当起了医保“守门员”。这一举措，正是该卫生院探索守牢医保资金安全底线的生动缩影。
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医保是百姓看病就医的基本保障，规范合理使用医保不仅是政策规定和要求，更是百姓所盼所愿。青年镇中心卫生院深入贯彻中央八项规定精神学习教育要求，推动构建“制度建设+智能监控+人员严管+文化浸润”监管体系，实现医保资金监管从“被动整改”向“主动规范”的治理效能提升。
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今年以来，该卫生院医保资金使用率同比降低41.49%，住院患者药占比降幅约17.53%，住院次均费用降幅19.05%。
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制度建设扎紧“铁篱笆”
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为切实保障医保资金安全，青年镇中心卫生院聚焦制度建设，以全流程闭环管理、精细化体系构建、协同化监督创新为抓手，织密织牢医保资金“安全网”。
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在全流程制度闭环管理上，该卫生院直击医保资金管理漏洞，构建院科两级诊疗行为动态监管机制。创新推行“一必查、一随机、一公开”督查模式，由“县聘乡用”专家对住院病例和收费项目进行必查，医务科与药剂科开展随机抽查，并将检查结果进行全院公示。目前，已自查清退违规费用2万余元，实现诊疗行为从发生到整改的全流程可追溯，让医保资金使用的每一笔都有迹可循。
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精细化制度体系的构建为医保资金安全提供坚实保障。该卫生院健全医疗管理“1+N”制度矩阵，系统完善医疗管理制度125个、护理管理制度48个、药事管理制度16个、医保管理制度8个。同时，将超限用药、欺诈骗保等12类严重威胁医保资金安全的违规行为纳入绩效考核“一票否决”，以严格的考核机制推动诊疗行为标准化率提升至95%，让医疗服务在规范的制度框架下运行。
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协同化监督机制创新则进一步强化监管力度。药事、耗材、设备采购“三委会”协同发力，各司其职。药事委员会借助大数据技术，精准识别并否决可疑“带金销售”药品，从源头上杜绝不正当利益输送；耗材委员会推行供应商廉洁承诺制，已与12家供应商签订协议，规范采购流程；设备采购委员会严格执行公开招标，近两年顺利通过两次审计且无任何问题线索，实现重点领域监督全覆盖。
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这一系列制度建设举措的落地实施，不仅有效保障了医保资金安全，也为提升医疗服务质量、促进行业健康发展提供了有力支撑。
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人技监管筑牢“安全闸”
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近年来，各种欺诈骗取医保基金的手段层出不穷。为守好人民群众的“救命钱”“保命钱”，青年镇中心卫生院搭建智慧医保控费平台，充分利用这一“最强大脑”，结合临床路径管理住院费用，管住医疗“任性”，全院的平均住院日降至7天，降幅达4.5%；药房窗口通过平台实时拦截不合理处方，停采异常抗菌药、中成药10种，门诊处方合格率提升至98%。
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同时，建立“科室自查-医院督查-智能监控”三位一体机制，设置预警规则，通过图像识别、语义分析技术，对超标准收费、分解住院等违规行为实时预警，目前已成功拦截疑似违规行为24次。
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为了不让医保基金成为新的“唐僧肉”，该卫生院除了盯住“技防”，还在“人防”上下功夫。
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一方面，设立临床科室“医保专员”岗位，聘用两名兼职专员并赋予“辅导员+督战员”双重职责，通过日常巡查发现并整改病历书写不规范、耗材管理漏洞等问题80余个，推动临床科室自查自纠覆盖率达100%。
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另一方面，实行医药代表“备案+固定接待日”制度，建立来访登记、谈话记录台账，拦截违规拜访3次，开展集中廉政谈话3次，签订《医药购销廉洁协议》时同步纳入廉洁承诺条款，违规接触医务人员现象实现“零发生”。
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此外，还开展“廉洁家访”活动，与59名职工家属签订《家庭助廉承诺书》，将医德医风纳入家庭文明建设范畴，评选“优秀贤内助”“清风贤内助”各1名，构建“单位+家庭”双防线。
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文化浸润护住“救命钱”
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医保资金作为群众的“救命钱”，承载着万千家庭对抗疾病的希望，维系着社会民生的稳定。青年镇中心卫生院以文化浸润为切入点，将文化教育融入医保资金管理全过程，通过春风化雨般的方式，筑牢医保资金安全防线，让群众的“救命钱”花得安心、用得放心。
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开展“清廉先锋·医保规范”行动，每月举办“医保政策大讲堂”，累计开展培训60余次，职工培训覆盖率100%。
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编制图文版《医保红线20条》口袋书，通过案例剖析、情景模拟等方式强化培训效果，职工政策知晓率从75%提升至98%。
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设置“清廉公示墙”，公示党员中干廉洁承诺，在门诊大厅公开药品价格、诊疗项目等信息，开通“清廉三码”（投诉建议、门诊满意度、住院满意度），意见建议整改完成率100%。
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开展清廉科室、标兵评选，通过“我身边的清廉小故事”专栏宣传先进事迹，举办“医者廉心”课堂8场次，行业典型案例警示教育职工覆盖率100%，各项检查欺诈骗保行为“零通报”。
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从制度建设“固根基”到智能监管“强效能”，从人员监管“严防线”到文化教育“育生态”，青年镇中心卫生院以科技赋能医保监管创新，不仅为医保基金装上“智慧安全阀”，更用“数据跑路”换“群众省心”，让每一分“救命钱”都花在刀刃上，使患者能够享受到真实优质的医疗保障服务，切实守护好人民群众的健康福祉。
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上游新闻 包靖 通讯员 刘亚兰
